С ростом дефицита фондов пенсионного и медицинского страхования у экспертов, близких к правительственным кругам, все чаще стали появляться идеи переформатирования всей системы социального страхования. Напомним, именно страховой принцип лежит сейчас в основе того, как работают наша пенсионная и медицинская системы. Бизнес платит взносы за сотрудников и тем самым страхует их на случай потери заработка и болезни. Но бюджету все равно приходится вливать деньги в эту систему, потому что она хронически дефицитна. Так, в 2018 году бюджеты всех уровней профинансировали примерно 40% всех расходов на здравоохранение в стране, а федеральный бюджет — около 40% расходов Пенсионного фонда. В таком случае почему бы не вернуться от страхового варианта к бюджетному?
В середине мая Институт социальной политики НИУ ВШЭ провел круглый стол «Векторы посткоронавирусного развития социальной защиты в России», и его участники сошлись на том, что в текущих условиях систему социального страхования нужно менять. Заведующий Центром правового обеспечения социально-экономических реформ Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ Юрий Воронин, спрогнозировав сокращение доходов системы соцстраха из-за невыплат и снижения зарплат, высказал предположение, что система медицинского обеспечения может быть передана государству.
«Мы избыточно облагаем труд, надо снизить налоги на фонд оплаты труда», — заявил директор Научно-исследовательского финансового института Минфина России Владимир Назаров. А поскольку это лишь увеличит дисбаланс между растущими обязательствами и сжимающимися источниками, то имеет смысл в финансировании социальных обязательств опираться на налоги общего покрытия, полагает эксперт.
Дихотомия развития и деградации
На страховые принципы российское здравоохранение постепенно перешло начиная с 2011 года. Считалось, что страховые компании станут следить за тем, насколько эффективно медицинские учреждения используют выделенные деньги, а позже и за тем, насколько хорошо они лечат пациентов.
Сейчас финансирование российской медицины устроено так: 60% обеспечивают деньги, собираемые фондами обязательного медицинского страхования (ФОМС) в виде страховых взносов за работающих граждан (5,1% с фонда оплаты труда с верхним пределом), остальные 40% расходов возмещают в большей степени региональные бюджеты и в меньшей — федеральный бюджет (см. график 2). Основные затраты медучреждений — это зарплаты (около 70%), еще примерно 30% идет на лекарства, оборудование и т. д.
Определенный прогресс за эти годы налицо. К 2017 году по сравнению с 2011-м существенно выросла ожидаемая при рождении продолжительность жизни россиян — с 69,8 до 72,7 года, снизилась смертность в трудоспособном возрасте — с 600 до 473 случаев на сто тысяч человек. Во многом причина этого — капитальные вложения в оснащение медицинских учреждений оборудованием и строительство новых медцентров, развитие высокотехнологичной медпомощи, повышение зарплат медперсонала и врачей.
Однако вместе с тем сначала врачи, а потом и пациенты стали все чаще жаловаться на неэффективность новой системы здравоохранения. В конце прошлого года на Госсовете, посвященном нацпроекту «Здоровье», а точнее, модернизации первичного звена здравоохранения (поликлиники, участковые врачи и т. д.) президент Владимир Путин зафиксировал провал модернизации этого звена. Число медицинских учреждений в стране с 2015 по 2018 год ужалось в два раза, с 8859 до 4390. Амбулаторий стало меньше в четыре с половиной раза, врачей — в полтора раза меньше необходимого, среднего медперсонала — почти вдвое, плюс в 2013–2018 годах резко возросло и количество смертей от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний из-за позднего их выявления в первичном звене. Это само по себе приводит к объективному снижению качества жизни, а тут еще в 2019 году стартовал новый нацпроект — «Здравоохранение», согласно которому продолжительность жизни в России должна вырасти до 78 лет к 2024 году и до 80 лет к 2030-му.
Возник вопрос: может быть, что-то не так с системой финансирования? Аналитика говорит о том, что негативные тренды в медицине стали нарастать после внедрения одноканального финансирования отрасли через систему ОМС — обязательного медицинского страхования (мы подробно писал об этом полгода назад, см. «Хочу жить», № 48 за 2019 год). За этот период реальные расходы на здравоохранение не выросли — они лишь снизились, а потом вернулись к уровню 2012 года (см. график 1). Наше здравоохранение остается катастрофически недофинансированным и по меркам зарубежных стран (см. график 3). Конечно, не вполне корректно сравнивать, к примеру, нашу и американскую медицинскую систему, где фармацевтическое лобби максимально завышает стоимость лечения, но тем не менее наше государство слишком мало тратит на медицинское обеспечение граждан, как ни считай. Сами граждане из-за бедности тоже тратят на него немного, что, в свою очередь, не очень хорошо для ВВП.
При этом, как показывает свежее исследование ОЭСР, сильные системы первичной медико-санитарной помощи сохраняют здоровье людей и снимают давление на больницы, так как снижается число госпитализаций по поводу хронических заболеваний. Что касается смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, то тут решающее значение имеет своевременная помощь. Все это встает государствам ОЭСР в копеечку: к 2030 году расходы на здравоохранение в странах ОЭСР достигнут 10,2% ВВП по сравнению с 8,8% в 2018 году (у нас — около 5%). В странах ОЭСР в системах здравоохранения и социальной защиты сейчас занято больше работников, чем когда-либо в истории, — у нас примерно столько же, сколько было в 2000 году (4,45 млн человек, включая сектор социальных услуг).
Вирус подкосил нацпроект
Вернемся к госрасходам. Во многом причина их торможения действительно в ОМС: страховые компании по-своему следили за работой медучреждений, активно снимая финансирование за недочеты. К этому добавилась оптимизация финансов регионов, которые Минфин последовательно стимулировал сокращать расходы, что вылилось в оптимизацию здравоохранения.
Неудивительно, что сейчас многие специалисты приводят бескомпромиссный аргумент: достичь новых целей нацпроекта в здравоохранении можно, лишь существенно — вдвое — увеличив расходы на него. Так, в начале этого года специалисты Высшей школы организации и управления здравоохранением представили подробный расчет, который показал: продолжительность жизни может достичь к 2024 году 78 лет только в том случае, если расходы на здравоохранение будут расти на 15% ежегодно при росте ВВП на 3% в год.
В конце апреля Счетная палата РФ предупредила о рисках неисполнения нацпроекта «Здравоохранение» в 2020 году из-за массового перепрофилирования больниц для борьбы с коронавирусом. «Происходит перепрофилирование медучреждений, временно приостанавливаются профилактические мероприятия и диспансеризации. Как следствие, снижается плановая медицинская помощь и ухудшается доступ к стационарному лечению пациентов с другими, в том числе редкими, заболеваниями. Но ведь с появлением COVID-19 эти болезни никуда не исчезли, люди, страдающие от них, по-прежнему нуждаются в квалифицированной и своевременной медпомощи. Количество пациентов, пострадавших от перепрофилирования больниц, уже насчитывает тысячи человек… Это может негативно отразиться на исполнении нацпроекта “Здравоохранение”. Тем более что даже до наступления пандемии почти половина его показателей (46,7 процента) в 2019 году остались не достигнуты», — заявила замглавы Счетной палаты Галина Изотова.
Коронавирус ярко высветил все накопившиеся в здравоохранении проблемы — нехватку врачей, коек, организационные провалы. И конечно, обострил нехватку денег. Проблемы с выплатами врачам, работающим с больными коронавирусом, возникли ведь не на пустом месте: доплата легла на плечи регионов, а они вынуждены экономить. Экономить стараются и в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — подтверждением может служить вопиющая история с блокировкой сайта журнала Vademecum за новость о том, что Московский городской фонд ОМС уведомил руководителей медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, что медпомощь, оказанная пациентам, поступившим в клиники не с бригадой скорой помощи, а «самотеком», оплачена не будет (подробнее см. «Кто заплатит за лечение пациентов» на сайте Expert.ru от 12 мая 2020 года).
Конечно, в условиях экстренных, как сейчас, и в «мирное время» выигрывают разные модели здравоохранения. «В пандемической ситуации критерием эффективности систем здравоохранения является мобилизационная готовность, — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — В ситуации борьбы с неинфекционными заболеваниями важны совершенно другие критерии: четкость таргетирования групп населения, как для этих групп вырабатываются таргетированные стратегии предотвращения заболеваний. Здесь будут победителями совершенно другие системы. В целом страховые модели (если они настоящие, а не имитационные, как у нас) всегда дороже, но они более клиентоориентированные. В спокойной ситуации они показывают себя лучше с точки зрения удовлетворенности пациентов. Страховые модели типа германской, израильской, французской до начала экстремальной ситуации были достаточно успешными. Возникла экстремальная ситуация — и некоторые бюджетные модели себя тоже не очень хорошо показали, например шведская и британская. В кризисной ситуации они оказались неэффективными, хотя проблема, возможно, была не в самой модели, а в ее административном звене. Эффективной оказалась централизованная жестко управляемая модель мобилизационной медицины в Южной Корее, Японии, Китае. И в России, как мы видим. Так что нам есть о чем задуматься после окончания эпидемии и осмысления ее уроков для здравоохранения».
Однако после эпидемии мы, скорее всего, окажемся перед лицом серьезного экономического кризиса, а значит, и бюджетам, и ФОМС придется экономить и дальше: их доходы упадут. Расходы ФОМС в 2019 году составили около 2,1 трлн рублей, при этом федеральному бюджету пришлось добавить ему на пополнение дефицита около ста миллиардов рублей. Из-за неопределенности пока неясно, какой суммы недосчитается ФОМС в этом году.
И чем больше будет вливать денег федеральный бюджет в регионы, тем сильнее они будут задаваться вопросом: а не проще ли тогда вообще вернуть финансирование всей медицины на бюджетные рельсы?
Дело в том, что у страховой системы в российском варианте — да и во многих западных вариантах — есть важнейший изъян: хронический и неустранимый дефицит. Причина его очевидна: взносы платятся только за работающих, а лечение оплачивается всем гражданам, включая неработающих взрослых, детей и пенсионеров.
«В развитых странах работник сам участвует в формировании этих взносов, и если у нас ставка 5,1 процента для ФФОМС, то в Германии, к примеру, совокупная ставка 17 процентов, — говорит руководитель департамента общественных финансов Финансового университета при правительстве РФ Светлана Солянникова. — При этом именно ОМС позволило значительно снизить дифференциацию в финансировании медицины по разным регионам. Да, действительно, регионы вынуждены “доплачивать” в ФОМС за неработающих: в 2019 году за работающего в среднем было внесено 19 930 рублей, а за неработающего — девять тысяч рублей, — но это фиксированная сумма, которая в последние годы росла даже быстрее, чем средний взнос за работающего».
Психиатрия: туда и обратно
Одной из немногих сфер здравоохранения, успевших частично перейти на страховые принципы и вернуться обратно в некоторых регионах, стала психиатрия. О том, как выглядят на практике для медицинского учреждения страховая и бюджетная системы, «Эксперту» на условиях анонимности рассказал врач одной из подмосковных психиатрических больниц.
«ОМС выгодно медицинскому учреждению, когда речь идет о краткосрочной медицинской помощи, — говорит наш собеседник. — К примеру, хирург прооперировал пациента, тот через несколько дней выписался и ушел долечиваться в поликлинику по месту жительства. Страховая компания проверяет историю болезни, находит нарушения (практически всегда) и снимает финансирование — десять, пятнадцать процентов и так далее. Но в целом это покрывает расходы медицинского учреждения. Конечно, если случай идеальный — а таких примерно половина. Проблемы начинаются, если случай не идеальный: появилось осложнение после операции, и пациента надо оставить в больнице дольше, чем на отведенные на такой случай, к примеру, пять дней. В этих случаях страховая практически всегда отказывается оплачивать эти “лишние” дни, утверждая, что в осложнении виновата сама больница: неправильно провели операцию, не так организовали уход». Добиться оплаты этих дней больница может лишь через суд. В системе ОМС требовалось заполнять множество бумаг в соответствии со стандартами, в историю болезни необходимо вносить абсолютно все, потому что для страховой, даже если ты что-то делал, но не занес в историю, этого как будто не было. «Проблемой были длительные случаи, — рассказывает врач. — В психиатрии всегда есть пациенты, которые лежат в стационаре годами и порой не имеют ни полиса ОМС, ни даже паспорта. Таких случаев страховая в принципе “не видит” и не оплачивает. Поэтому, условно, два пациента с полисом кормят третьего — без полиса».
С переходом на финансирование из регионального бюджета (в Московской области он для психиатрии произошел с начала 2020 года) ситуация изменилась: раньше Министерство здравоохранения не видело “страховые” деньги, но теперь оно, условно говоря, платит из своего кармана. «Теперь происходит так: мы предоставляем расчетное содержание одного койко-места, а нам выделяют половину этой суммы, — говорит собеседник “Эксперта”. — Финансирование выдается раз в квартал, и до конца квартала его никогда не хватает. К примеру, сейчас, в мае, “июньские” деньги уже потрачены. Идет недофинансирование самыми разными способами».
Поскольку основные затраты медицинских организаций — зарплаты, то к ним и применяются способы экономии. К примеру, один врач должен вести двадцать больных. Если он ведет тридцать больных, то получает полторы ставки. Но если ведет шестьдесят больных, он получает полторы ставки плюс определенный процент, который, однако, не покрывает оставшиеся полторы ставки. Чтобы так экономить, больнице просто не надо нанимать персонал на свободные ставки — оставшиеся сотрудники и так будут вынуждены делать всю работу.
Таким образом, и в страховой, и в бюджетной модели финансирования ни о какой щедрости речи не идет.
Больше болеешь — больше платишь
Более того, если копнуть поглубже, окажется, что на самом деле и страховая, и бюджетная модели не так уж далеки друг от друга.
«И в западной страховой модели, и у нас амбулаторное звено финансируется одинаково — по подушевому нормативу на прикрепленное лицо, — рассказывает Светлана Солянникова. — Что же касается стационарной помощи, то она опять же и у нас, и за рубежом, и в бюджетных, и в страховых моделях чаще всего финансируется по клинико-статистическим группам; их еще называют клинико-диагностическими».
ФФОМС дает следующее определение: клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Для каждой группы разработаны медико-экономические стандарты, прописывающие перечень диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения той или иной болезни. Случай оплачивается при соблюдении стандарта. К КСГ у врачей есть серьезные вопросы — основная проблема в том, что они учитывают усредненные случаи, не принимая во внимание осложнения, наличие у пациента множества заболеваний и так далее.
Отдельный вопрос — тарифы: на одну и ту же услугу они от региона к региону могут различаться в три раза. Именно с этим связано нежелание учреждений принимать пациента с “иногородним” полисом: потом территориальный ФОМС региона, где было оказано лечение, будет требовать деньги с территориального ФОМС региона, где выдан полис, а компенсация может прийти по совсем другим тарифам.
Поэтому отход от страховой системы и переход на бюджетную в принципе не решит проблем российского здравоохранения.
«Способ финансирования не самое главное в обеспечении потребностей системы здравоохранения, — говорит Лариса Попович. — Формально поменять статус платежей в системе здравоохранения несложно. Система ОМС была хороша тем, что прослеживала каждую копейку до потребителя и в ней была система обратной связи, которой на момент внедрения ОМС в бюджетной системе не было. Бюджетная система может быть более эффективной, чем страховая, если будут применены механизмы, которые обеспечивают эффективное расходование средств. Но проблема российской системы здравоохранения не в том, как мы ее станем называть, страховой или бюджетной, а в том, что мы до конца не представляем, сколько нам денег нужно и какую именно модель системы здравоохранения мы выстраиваем. Кто у нас является приоритетными потребителями государственных гарантий? Кому, при каких условиях и в каких объемах мы предоставляем медицинскую помощь бесплатно, а за какую помощь, кому и при каких условиях будет необходимо доплатить? Будь это бюджетный способ сбора или страховой, без определения реального объема обязательств со стороны государства, а следовательно, без определения нужного объема денег система будет работать неэффективно. Без прозрачности в вопросах приоритетов и без баланса обязательств и ресурсов весьма вероятны ситуации распределения по принципу “кто больше кричит, тот больше получит”».
Впрочем, добавляет Лариса Попович, страховые компании являются сейчас бессмысленным придатком, излишне усложняющим, а следовательно, ухудшающим систему компенсации за работу медиков. «Это особенно ярко проявилось в условиях эпидемии, когда необходимость выравнивания условий оказания помощи и оперативности проведения платежей заставила отказаться от обычных для ОМС действий страховщиков, а по сути, от них самих, — говорит эксперт. — Страховые компании были бы уместны, если бы наше здравоохранение было разделено на систему социального обеспечения (предоставляющую равные по условиям и стандартам пакеты услуг для всех включенных) и систему социального страхования (ориентированную на конкретные запросы по условиям, но требующую доплаты от самого застрахованного). Именно во втором элементе и были бы хороши гибкие страховые механизмы, обеспечивающие клиентоориентированные сервисы».
«Действительно, в страховой модели в том виде, в котором она сейчас реализована в России, слишком много посредников — функции страховых медицинских организаций (СМО) и ФОМС часто дублируются, — соглашается Светлана Солянникова. — Расходы на это можно было бы сократить — они составляют около трех процентов общих расходов средств ОМС. Так, в 2019 году СМО получили 19,6 миллиарда рублей на оказание медпомощи, и двадцать миллиардов потратили на ведение дел. Вызывают вопросы и штаты территориальных ФОМС, зачастую слишком большие».
Но Светлана Солянникова также уверена: нет особой разницы, как именно финансируется медицинское учреждение, — проблема вообще не в модели финансирования и часто даже не в деньгах. «Проблема в том, чтобы выстроить систему управления, движения денежных потоков, обеспечить доведение денег до организаций, — перечисляет экономист. — В том, чтобы подготовить врачей, научить их работать со сложным оборудованием. Ведь не секрет: часто в больницах уже есть современное оборудование, но госпитализированный человек может ждать исследования на таком оборудовании почти неделю, потому что единственный врач, который его использует, работает с девяти до двенадцати и к нему очередь. По идее, на каждую КСГ должны существовать стандарты лечения, рассчитанные по минутам, — какие исследования надо провести госпитализированному человеку, — и больница должна работать круглосуточно. В Москве работа больниц так и организована, но единицы российских городов смогли выстроить такую систему. ФФОМС делает много, но он не может дойти до каждой больницы».
«Самое главное в финансировании — это соотношение обязательств и ресурсов, выделенных на их реализацию, а с этим балансом у нас беда, — резюмирует Лариса Попович. — Для начала: сами обязательства прописаны очень нечетко — по принципу “всё всем задаром и где захотите». При этом ресурсы выделяются ограниченно. Возникают бесконечные споры: почему не работает наше здравоохранение так, как нам хочется? Может, не та модель? Может, нужно немного денег подкинуть? Конечно, и денег нужно подкинуть, и модель менять. Прежде всего нам нужно сделать ее прозрачной в отношении обязательств для каждой группы населения, и тогда удастся понять, сколько денег необходимо добавить для обеспечения этих обязательств. Станет понятно, сколько сможет “потянуть” государство, а за что придется платить населению. Причем можно будет навести порядок в ценообразовании на платные медицинские услуги и защитить многие слои населения. Сейчас этот процесс пущен на самотек именно из-за отсутствия детализации объема бесплатной помощи. В результате те, кто больше болеет, больше и платят».
Добавим: четкость в детализации государственного здравоохранения позволила бы включить частные клиники в конкуренцию за пациентов, сделав возможным оплачивать часть лечения деньгами ОМС. Возможно, какую-то часть медицинских услуг для отдаленных населенных пунктов, где нет доступа к узким специалистам, в будущем могла бы взять на себя телемедицина. При текущем уровне развития технологий нет никакой проблемы в том, чтобы сделать информационную систему с данными всех граждан, их историями болезней и назначениями, результатами исследований и т. д. Тогда можно было бы обращаться в любое медучреждение — и не проходить заново все исследования и анализы. Это было бы полезно и для прогнозирования спроса на медуслуги, и для профилактики, такой опыт уже вовсю используется в Южной Корее.
0
120.00
