ТОП 10 лучших статей российской прессы за
Фев. 14, 2018

НЕОСТОРОЖНАЯ ФОРМА ВИНЫ

"Известия": История гематолога Елены Мисюриной, приговоренной к двум годам из-за смерти пациента, вызвала небывалый резонанс в обществе и высветила две важные проблемы - ответственности врача и одновременно его незащищенности. Но тут важно определиться с терминами. Понятие "врачебная ошибка" не закреплено в российском законодательстве. Что все же является ошибкой и поводом для обращения в суд?

Сергей Готье, директор ФГБУ "НМИЦ ТИО имени академика В.И. Шумакова" Минздрава РФ, главный трансплантолог Минздрава РФ: Вся моя жизнь связана с инвазивными процедурами, с хирургией. Врачебная ошибка - это ситуация, когда врач ставит диагноз, несколько отличный от того, что есть на самом деле, и лечит так, как нужно лечить не ту болезнь, в соответствии с клиническими рекомендациями, со своим опытом, стандартами.

Иногда весь диагностический комплекс свидетельствует об одном, а болезнь другая, а от этого зависит результат лечения. В этом и кроется врачебная ошибка, потому что хотели как лучше. Такую ситуацию можно назвать добросовестным заблуждением врача. Но, к сожалению, мы не гарантированы от ошибок.

Михаил Федотов, глава СПЧ: Применительно к делу Елены Мисюриной мы рассуждаем о врачебной ошибке. А была ли она? Тот, кто предлагает сажать в тюрьму за врачебные ошибки, должен примерить ситуацию и на себя. Ведь бывают и следственные ошибки, и судебные, и т.д.

Вадим Клювгант, вице-президент Адвокатской палаты Москвы, партнер коллегии адвокатов Реп&Рарег: Врачебная ошибка - понятие не формализованное, но достаточно устоявшееся, общеупотребительное обыкновение. Мне кажется, что оно заключается в субъективном отношении врача к тому, что он делал. Есть умышленная вина: хотел причинить вред или допускал его. Это крайне редкие случаи. Чаще всего действия врача, которые приводят к каким-то последствиям, связаны с другим - хотел как лучше, но ошибся. Не было желания причинить вред здоровью, тем более жизни. Но если мог и должен был предвидеть последствия, то в уголовном праве это называется неосторожной формой вины.

Дмитрий Костенников, статс-секретарь - заместитель министра здравоохранения: Когда мы говорим об изменении законодательства, мы должны исходить из необходимости обеспечения справедливого баланса прав врача и пациента. Совершенно очевидно, что ошибка - это добросовестное заблуждение и за это нельзя человека посадить в тюрьму. Но если имеет место преступная небрежность или легкомыслие - это уже сейчас основания для привлечения медика к ответственности.

Составляющие таких преступлений достаточно четко сформулированы в Уголовном кодексе. Нужно ли дополнительно что-то вносить? Возможно. Но это требует очень глубокой дискуссии с правоведами. Нельзя забывать слова, приписываемые еще Петру I: в законах порядки писаны, а случаев в них нет. Поэтому превратить Уголовный кодекс в справочник практически невозможно, да и не нужно.

Особо нужно отметить, что министерством разработан законопроект, согласно которому врач, допустивший ошибку (именно ошибку, а не халатность), должен быть в определенных случаях направлен на дополнительное обучение и переквалификацию.

БРЕМЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ "Известия": Кто должен нести ответственность, если что-то пошло не так, - врач или лечебное учреждение?

Д.К.: И врач, и лечебное учреждение. Если вы имеете в виду ответственность врача за свои действия в дисциплинарном или уголовном порядке, речь идет об ответственности врача. Если говорить о возмещении вреда, причиненного пациенту в де нежном выражении, морального вреда, как правило, речь идет о медицинской организации. Но всё зависит от конкретных об стоятельств.

"Известия": Если врач не нарушал трудовую дисциплину, добросовестно лечил пациента, но произошло осложнение и человек умер, можно ли в этой ситуации говорить об уголовной ответственности врача?

Марина Лесникова, замдиректора правового департамента Минздрава: Если поведение врача правомерно, ответственности быть не может, то есть негативные последствия могут быть либо результатом правонарушения, когда врач что-то нарушил, либо, по сути, несчастным случаем, когда предусмотреть вред было невозможно.

С.Г.: Если мы говорим об инвазивных манипуляциях, несущих определенный риск выполнения, всегда нужно учитывать соотношение показаний к этому и противопоказаний. Но иногда складывается ситуация, когда при имеющихся противопоказаниях, например связанных с опасностью кровотечения, необходимость выполнения данной манипуляции все-таки превалирует. Такие вещи трудно оценить, если они заканчиваются чем-то неприятным - не обязательно смертью, а осложнением. Но процент осложнений запрограммирован в конкретной манипуляции. Я имею в виду пункции и даже применение лекарственных препаратов.

Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии московской городской онкологической больницы № 62, гематолог: Для любой манипуляции существует процент ошибок, неудач и смертей. Чем больше человек это делает, тем выше статистическая вероятность, что он рано или поздно напорется на редчайший случай, который приведет к гибели больного.

Ирина Серегина, заместитель руководителя Росздравнадзора: В Уголовном кодексе РФ содержится восемь статей, устанавливающих уголовную ответственность граждан при осуществлении медицинской деятельности. В Кодексе об административных правонарушениях Российской Федерации семь статей посвящено деятельности специалистов в сфере охраны здоровья граждан. Ни одна из них не касается нарушений при непосредственном выполнении медработниками должностных обязанностей и иных обязательных требований, связанных с осуществлением меддеятельности.

Росздравнадзор проработал вопрос введения ответственности за нарушение обязательных требований порядков оказания медицинской помощи, а также введения административной ответственности за нарушение медицинским работником установленных порядков проведения медицинских экспертиз. Законопроект прошел первое чтение в Госдуме.

РИСКУЯ ЖИЗНЬЮ

"Известия": Медицина - наука неточная, всегда есть риск. Это понимают и врачи, и пациенты Но если начинают возбуждать уголовные дела, то врачи попытаются сделать всё, чтобы минимизировать этот риск. Например, отказаться от тяжелого больного. Есть сейчас такая проблема? СТ.: У нас врачи все-таки не боятся тяжелых больных и сложных манипуляций. Страх перед тем, что на тебя "наедут", реален. Года четыре назад к нам обратился прокурор одного из районов Москвы с просьбой помочь его отцу - 74 года, сердечная недостаточность. Мы пересадили сердце отцу прокурора и с тех пор большие друзья. Или нам надо было испугаться и отказаться?

Мы еще рискуем, потому что к нам обращаются обреченные люди. Иногда на нас тоже пи шут жалобы.

Д.С: Медицинская наша работа очень зарегулирована приказами Минздрава, горздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. А сейчас на медиков обрушилась еще и угроза сесть в тюрьму за каждую ошибку.

Что такое ошибка? Это ведь не только неправильно проведенная манипуляция. Это понятие намного шире. Если провели химиотерапию, не соответствующую современным стандартам, но лучшими препаратами, из тех, что у нас были, - это ошибка? Больная прожила не три года, как должно быть по медиане выживаемости, а год или полтора. Это ошибка или нет? А причина в том, что просто не было лекарств, которыми надо было лечить. Их не купили, потому что нет бюджета. Врачам говорят: "Ребята, вы этот препарат не назначайте, потому что его все равно нет, рецепты не будут обеспечены". Это ошибка или не ошибка? Если ошибка, тогда всех нас надо давным-давно посадить за эти "врачебные ошибки".

В.К.: Если нас будут пугать такими делами, как дело Елены Мисюриной, трудно будет осуждать медиков за дополнительную, порой избыточную осторожность при принятии решений. Если не будут объявляться кампании по борьбе с "врачами-вредителями", профессионализм доктора будет превалировать. У него будет желание вылечить человека, оказать помощь.

"ОХОТА НА ВЕДЬМ" ИЛИ БОРЬБА ^ ЗА КАЧЕСТВО

"Известия": По данным Следственного комитета, в 2017 году возбуждено 1791 уголовное дело против врачей. В 2016 году таких дел было вдвое меньше. С чем это связано - медики стали хуже работать или все же началась "охота на ведьм"?

Д.К.: Мне приходилось разговаривать с сотрудником Следственного комитета: в год поступает примерно 3 тыс. жалоб с просьбами привлечь к уголовной ответственности врача либо в связи со смертью пациента, либо еще по каким-то обстоятельствам. Но в год возбуждается не такое уж большое количество дел в целом по стране - порядка 200. До суда доходит в разы меньшее количество дел. Никакой кампанейщины нет. Но здесь всегда нужно исходить из определенного баланса интересов и защищенности врача и пациента.

Д.С: На мой взгляд, кампанейщина в отношении врачей есть. И если всё так и будет продолжаться, то мы получим следующую картину: Сибирь, колючая проволока, построенная ФСИН шикарная клиника, где работают осужденные медики. Всего за пять лет там наберется под две сотни отличных докторов, которые брали на себя ответственность. А ответственность на себя берут 10-15% врачей, которые не боятся. И люди будут проситься в эту клинику на лечение.

В.К.: Важно помнить фундаментальную вещь: ответственность наступает только за виновные действия, а не за факт того, что произошло нечто плохое. Это всегда достойно сожаления, соболезнования, но это еще не основание притянуть к ответственности, тем более уголовной. Ответственности без вины быть не может никакой - ни уголовной, ни административной, ни дисциплинарной. Здесь встает в полный рост презумпция доверия, презумпция добросовестности профессионала.

' ПЕРЕЭКЗАМЕНОВКА ДЛЯ ВРАЧА

"Известия": Несовершенство законодательства в области медпомощи бьет и по врачам, и по пациентам. Можно ли что-то изменить?

Д.К.: Минздрав несколько лет занимается вопросом правового регулирования качества медпомощи. К сожалению, этот процесс идет очень непросто. Но у нас есть законопроект, который уже внесен в правительство.

"Известия": Законопроект предполагает усиление контроля над врачами?

Д.К.: Это не усиление контроля. Меняется понимание, что такое клинические рекомендации и протоколы лечения и по каким правилам они разрабатываются. Этот же законопроект предусматривает определенный механизм: что происходит, когда выявлено несоответствие качества оказанной медпомощи критериям оценки ее качества. Когда не произошло ничего серьезного, врач может быть привлечен к дисциплинарной ответственности администрацией организации, где он работает. Но главное - он должен направляться на внеочередную аккредитацию специалиста.

"Известия": Кто будет проверять врачей, отправленных "на переэкзаменовку"?

Д.К.: В состав комиссии входят члены профессионального сообщества, которые должны оценить степень подготовки врача. Если она не соответствует необходимому уровню, будет решаться вопрос о его допуске к медицинской деятельности, возможно, он должен будет пройти дополнительное повышение квалификации.

М.Л.: Пока эта система аккредитации специалистов работает только для выпускников. Но когда закон будет принят, в положение будут внесены изменения.

Николай Дронов, член общественного совета и совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве РФ: Ни в одном законе невозможно описать все. Но система контроля качества медицинской помощи должна быть. Здесь определенная роль отводится страховым медицинским организациям, даже не Росздравнадзору. Однако возникает вопрос - где взять надлежащего уровня подготовленных экспертов в достаточном количестве, которые могли бы адекватно и беспристрастно оценить качество медпомощи?

МОСКОВСКИЙ ПАЦИЕНТ "Известия": В каких областях медицины больше всего жалоб?

С.Г.: Везде.

Д.С.: Везде. Нет ни одной области медицины, где нет ошибок. Но больше всего жалоб в Москве, потому что тут наиболее пассионарное население, которое чуть что - бежит жаловаться. Здесь люди привыкли требовать. Это не значит, что в регионах помощь лучше - она гораздо хуже. Поэтому доставляют вертолетами или самолетами в Москву или Питер после автоаварии.

И.С.: В Росздравнадзор поступают обращения и жалобы граждан. Мы анализируем этот поток в расчете на 100 тыс. населения. Больше всего обращений в прошлые годы поступало из Москвы. В 2017 году больше всего жалоб поступило из Севастополя. А если говорить о специализации, то больше всего жалуются на акушерство и гинекологию, онкологию, стоматологию, пластическую хирургию и педиатрию.

"Известия": При любом конфликте и споре очень важна качественная экспертиза. А в деле Елены Мисюриной, да и не только в нем, именно этот момент вызывает сомнения. Какунас вообще обстоит дело с экспертизой?

Н.Д.: Меня очень удивило назначение судебно-медицинской экспертизы в негосударственной мед организации. Бюро судебно-медицинских экспертиз департамента здравоохранения Москвы не в состоянии было выполнить в общем-то несложную экспертизу? Требовалось установить всего-навсего наличие причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением вредных последствий.

В.К.: Это распространенное явление в следственной практике. Я все чаще сталкиваюсь с тем, что даже следственные органы федерального уровня поручают производство экспертиз не судебно-экспертным учреждениям, а частным экспертам. По странному совпадению чем "специальнее" дело, тем чаще с этим сталкиваюсь.

Есть, к примеру, большая лаборатория СЭ Министерства юстиции в Москве, не раз доказавшая компетентность, а следователь СК РФ по особо важным делам назначает экспертизу в Самару. Причем эксперту, выбранному по не совсем понятным критериям. Это порождает вопросы при всей формальной допустимости.

УЧЕБА ДО ПЕНСИИ "Известия": Во время нашего разговора прозвучала цифра - 10-15% врачей готовы брать на себя ответственность. Значит ли это, что в целом профессиональный уровень снижается, а качество медицинского образования недостаточно высокое?

Д.С.: Наша система медобразования неэффективна и не отвечает современным требованиям. Врач всю жизнь занимается самообразованием, если этого хочет. Но это не стимулируется.

Я не апологет американского образования, но на то, чтобы человек стал в США онкологом, уходит 5-6 лет тяжелейшей резидентуры, где ненормированный рабочий день, куча дежурств. Это немногие выдерживают. Но человеку, пока он учится, платят нормальные деньги. У нас - стипендию, на которую нельзя прожить. Это в корне неправильно.

М. Л.: Слово в защиту медицинского образования. В последнее время внесено много изменений в законодательство в этой части. Преподаватели медицинских вузов получили право осуществлять медицинскую помощь, что несомненно повысило уровень практической подготовки. С 2016 года начался переход к новой системе оценки квалификации и допуска к профессиональной деятельности - аккредитации специалистов. Она основана на независимой оценке профессиональным сообществом уровня подготовки специалистов. Сейчас выпускник проходит трехстороннюю аккредитационную комиссию, в том числе очень жесткое тестирование, проверку практических навыков на симуляторе. Врач должен развиваться в течение всей жизни. Уже идет пилот по непрерывному образованию посредством сетевой формы обучения.

Готовятся и другие законодательные поправки. Через несколько лет мы планируем перейти на непрерывное образование, когда будут засчитываться самообразование врача и его участие в конференциях. Профессиональным сообществом разрабатываются профессиональные стандарты, в которых в том числе пересматриваются требования к образованию и обучению.

"Известия": Можно ли считать историю Елены Мисюриной доказательством того, что у нас сформировалось гражданское общество?

М.Ф.: Конечно, мы в СПЧ получили обращение в ее защиту, под которым было семь тысяч живых подписей врачей из многих регионов страны. Гражданское общество - лучшая защита от произвола.

Д.С.: Всем стало легче, когда отпустили врача, создавшего в 52-й больнице одну из лучших гематологии в Москве. Но проблема не исчезла. В каждом регионе теперь есть медицинский отдел Следственного комитета. И люди, которые там работают, должны будут выдавать продукцию на-гора, сомнений в этом нет.

В итоге пострадают все - и пациенты, и врачи, которые сейчас принимают решения, берут на себя сложные и опасные операции. Но теперь они будут меньше рисковать. И на их место придут люди слабее, безответственнее. Ощущение "дела врачей" рождает понимание, что медицина-то закончится, если это сейчас не остановить.